Бесплатная горячая линия

8 800 301 63 12
Главная - Другое - Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

Прививки: образец добровольного согласия или отказа

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.

2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю: 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок. Министр Т.А.ГОЛИКОВА Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г.

N 19н Рекомендуемый образец 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (иного ___________________________________________________________________________ законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) _____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.

N 825

«Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»

).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач _____________________________ ____________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ——————————— Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст.

167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст.

5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.

3766. Нужное подчеркнуть. Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Как написать добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них – правила заполнения бланка

› › считается медицинским вмешательством.

Вакцинация должна проводиться после согласия человека или его представителя.

Но бывают разные случаи, нередко родители сталкиваются с тем, что их детей иммунизируют без одобрения. По закону необходимо оформлять в письменном виде добровольное информированное согласие на прививку или .

Важно понимать, что это за документ, зачем он нужен, и как его правильно заполнять.

Согласие на прививку либо отказ от нее – это право каждого человека. Сфера иммунизации против инфекционных и вирусных патологий регулируется .

Хоть графиком профилактических прививок предусмотрена обязательная вакцинация против ряда болезней, от нее можно отказаться. Врачи не рекомендуют принимать такое решение без веских причин. При оформлении ребенка в детскую поликлинику заполняется ряд документов.

Одним из первых и главных считается добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям либо отказ от них. Образец такой документации утвержден . Заполнение бланка позволяет согласиться либо отказаться от плановой вакцинации.

Документ нужен для того, чтобы:

  1. подтвердить то, что мать (отец, опекун) проинформирована обо всех рисках, связанных с отказом от иммунопрофилактики;
  2. снять ответственность с медиков за отказ родителей от вакцинации малыша.
  3. подтвердить согласие родителей на вакцинацию ребенка;
  4. дать возможность законно отказаться от прививок;

Согласие (отказ) от прививки вклеивается в карточку ребенка. Документ действует до достижения 18-летнего возраста. Перед каждой профилактикой бактериальных и вирусных патологий родителей ставят в известность о том, каким препаратом, от чего и когда будут иммунизировать малыша.

Несмотря на заполненный бланк о добровольном информированном согласии, перед каждой вакцинацией от представителя малыша дополнительно требуют подтверждение одобрения на манипуляцию в письменной форме.

Оформляется добровольное информированное согласие по форме №13849, утвержденной Министерством здравоохранения 28.04.2009.

Для написания такого документа в поликлинике обязаны выдать бланк, предоставить образец для заполнения. Перед тем как вносить информацию в документ о согласии на прививку для школы, нужно определиться, какие ребенку будут делать прививки: все по плану либо какие-то отдельные. Доктор перед оформлением документа обязан проинформировать касательно всех вакцин, важности их использования и рисков при отказе от них.
Доктор перед оформлением документа обязан проинформировать касательно всех вакцин, важности их использования и рисков при отказе от них.

Если возникают какие-нибудь вопросы, необходимо задать их врачу. Заполнить бланк согласия на вакцинацию для школы имеют право:

  1. усыновители.
  2. опекуны;
  3. родители малыша;

Правила заполнения бланка согласия на прививку:

  1. рекомендуется сделать пометку в бланке о том, чтобы каждый раз перед введением вакцины ребенку требовали согласие его представителя на проведение манипуляции;
  2. в конце поставить дату заполнения и подпись;
  3. оформлять документ следует в двух экземплярах: первый вариант остается в стенах поликлиники, второй отдается на руки пациенту.
  4. в последней строке доктор должен указать свои данные (ФИО) и расписаться;
  5. перед заполнением внимательно прочитать текст бланка;
  6. не делать помарок, зачеркиваний, исправлений.

    Нельзя пользоваться корректором;

  7. в первом пункте указать ФИО того, кто заполняет документ;
  8. вКак правильно написать добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок? Бланк, в первую очередь, не должен содержать ошибок и исправлений.о втором – название прививки, ФИО малыша, его дату рождения. Также тут нужно подчеркнуть слово «соглашаюсь»;

Бывает, что в медучреждении не выдают специальный бланк.

В таком случае можно написать заявление.

В заявлении указывается следующая информация:

  1. название прививки;
  2. согласие на проведение вакцинации;
  3. дата составления документа, подпись.
  4. данные ребенка (дата рождения, ФИО);
  5. проинформированность ;
  6. законы, регулирующие проведение иммунизации;
  7. паспортные данные представителя ребенка;

Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий.

Многие потеряли доверие к отечественной медицине.

Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики .

Оформляется отказ в письменном виде.

Доктор обязан проинформировать обо всех последствиях, которые могут ожидать непривитого ребенка. Родители должны принимать решение обдуманно. Вся ответственность за здоровье малыша в этом случае ложится на его представителя.

Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации.

Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой.

Бывает, что приходится оформлять заявление от руки. Правила написания отказа от иммунопрофилактики:

  1. перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
  2. отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
  3. приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
  4. обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
  5. не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
  6. в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
  7. указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
  8. писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.

Отказ разрешается писать на любой период до достижения ребенком совершеннолетия. При изменении решения документ можно переоформить.

Если ребенок несовершеннолетний, то ставить ему прививку без разрешения родителей не имеют право.

Человек старше 18 лет может самостоятельно согласиться на иммунопрофилактику.

До достижения этого возраста ответственны за него родители или опекуны. Сегодня нередки случаи, когда малышей вакцинируют без оповещения и согласия их представителей. Это противоречит ФЗ №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В статье 11 действующего документа указано, что все прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия законных представителей ребенка на такое медицинское вмешательство.
В статье 11 действующего документа указано, что все прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия законных представителей ребенка на такое медицинское вмешательство.

Если несовершеннолетнего вакцинировали без одобрения родителей либо при письменном отказе от манипуляции, то нужно написать жалобу на имя руководителя медицинского заведения.

Поликлиника обязана возместить моральный и физический ущерб. Если обращение к управляющему не дает никакого результата, то следует подать заявление в прокуратуру.

Также стоит направить копии обращения в региональный департамент здравоохранения либо образования. Медицинское заведение, которое провело иммунизацию несовершеннолетнего ребенка без согласия родителей, ожидают такие последствия:

  1. вышестоящие инстанции обяжут возместить ущерб в определенной сумме денег. Компенсация проводится только на основании решения суда;
  2. виновный (педиатр, медсестра) будет привлечен к дисциплинарной либо административной ответственности. Если прививка нанесла большой вред здоровью, привела к инвалидности либо , то нарушителя будут наказывать по Уголовному кодексу.

Многие родители не знают, как оформить согласие на иммунизацию ребенка. Особенно много вопросов возникает, если отсутствует бланк.

Поэтому лучше пользоваться установленными шаблонами.

Найти их можно в интернете. Но предпочтительнее попросить образец написания документа в медицинском учреждении, в которое подается такая бумага.

Шаблон оформления согласия взрослого на иммунопрофилактику приведен ниже.

Директору школы №5 Василенко А.П.

Родительницы Селивановой В.М. ученицы 1-А класса Селивановой Е.А. Я, Селиванова Валентина Михайловна, согласна на проведение , и моему ребенку, Селивановой Елене Александровне.

Информацию о прививке получила.

С ее последствиями и особенностями течения поствакцинального периода ознакомлена. 02.11.2018 (подпись) Врач аллерголог-иммунолог высшей категории о том, обязательно ли согласие родителей на проведение вакцинации: Таким образом, перед каждой иммунопрофилактикой несовершеннолетнего ребенка медики обязаны брать письменное согласие его представителей. Без разрешения родителей (опекунов) проводить какие-либо манипуляции запрещено и карается законом.

Поделиться ВКонтакте Facebook Одноклассники Twitter Добавить комментарий Согласен на обработку персональных данных

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических бланк

» Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются.

  1. Договоры
  2. Все документы

У нас на сайте каждый может бесплатно интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно.

В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным.

Приятного времяпровождения!Сегодня и навсегда— загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас.

После скачивания файла нажмите Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.Согласно законодательству, прививка – медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить.

Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку.

Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора — ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.Прививочная карта, или форма 063/у – документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту.
Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.Прививочная карта, или форма 063/у – документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту.

Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.

Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.

Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатуройЧто указывается в прививочной карте:

  1. результат, местная реакция;
  2. медицинские отводы;
  3. отказ от манипуляции.
  4. дата вакцинации;
  5. паспортные данные;
  6. место прививки;
  7. препарат, доза;

Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.Прививка – врачебная манипуляция.

Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ —

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них»

. В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.Скачать необходимое заявление можно тут:

В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).Во втором пункте записывается:

  1. название прививки;
  2. фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
  3. фамилия, имя, отчество заполняющего;
  4. дата, подпись.
  5. подчеркивается «соглашаюсь»;

Документ заполняется в двух экземплярах. Первый — остается в лечебном учреждении, второй — у пациента.При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники.

В нем необходимо указать:

  1. дату заполнения, подпись.
  2. паспортные данные заполняющего;
  3. данные и дату рождения ребенка;
  4. указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
  5. название прививки;
  6. подтвердить согласие;

В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию.

За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно.

Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.Проведение врачебной процедуры проводится согласно законодательству.

Регламентированное выполнение манипуляции позволяет защитить свои права пациентам и медицинским работникам.Законы, регулирующие проведение прививок:Прививка — врачебное вмешательство.

Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:

  1. имеется письменное согласие пациента.
  2. соблюдены установленные санитарные правила;
  3. медицинское учреждение получило лицензию;
  4. у пациента нет противопоказаний к манипуляции;

Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства.

В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.Прививка – медицинская процедура, которая по закону не является обязательной.

Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.Это интересно: Проверить компанию по инн на судыЗаявление могут оформить:

  1. родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
  2. совершеннолетний гражданин;
  3. опекун.

Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.

После ознакомления приступают к заполнению.

При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление. В нем должны быть:

  1. название прививки;
  2. паспортные данные заполняющего;
  3. государственные законы, которыми установлено право на отказ.

После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.К чему приводит оформление отказа:

  1. отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
  2. запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.
  3. работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;

Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.Вакцинация – эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма.

Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий.

Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.Прививки не рекомендуется проводить в таких случаях:

  1. аллергическая реакция на компоненты препарата.
  2. реакция на предыдущее введения – папула 8 см;
  3. высокая температура;

Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата. Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учрежденииПосле проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.В некоторых странах (например, в Италии) за отказ от вакцинации штрафуют. В России пока такого наказания нет.

Но медики предупреждают: если не прививаться, могут возникнуть серьезные последствия.

Отказ от прививок чреват:

  1. Отстранением от работы, связанной с риском заражения инфекционной болезнью.
  2. Временным отказом от приема в образовательные учреждения в период эпидемий.
  3. Запретом на выезд за границу.
  4. Вероятностью заразиться тяжелым инфекционным, вирусным заболеванием.

Если на определенную вакцину была аллергическая реакция в виде анафилактического шока, отечности, высокой температуры, то человек имеет право отказаться от проведения ревакцинации в будущем.Оформляется добровольное информированное согласие по форме №13849, утвержденной Министерством здравоохранения 28.04.2009.

Для написания такого документа в поликлинике обязаны выдать бланк, предоставить образец для заполнения.Перед тем как вносить информацию в документ о согласии на прививку для школы, нужно определиться, какие ребенку будут делать прививки: все по плану либо какие-то отдельные. Доктор перед оформлением документа обязан проинформировать касательно всех вакцин, важности их использования и рисков при отказе от них.

Если возникают какие-нибудь вопросы, необходимо задать их врачу.Заполнить бланк согласия на вакцинацию для школы имеют право:

  1. опекуны;
  2. родители малыша;
  3. усыновители.

Правила заполнения бланка согласия на прививку:

  1. оформлять документ следует в двух экземплярах: первый вариант остается в стенах поликлиники, второй отдается на руки пациенту.
  2. в первом пункте указать ФИО того, кто заполняет документ;
  3. в конце поставить дату заполнения и подпись;
  4. в последней строке доктор должен указать свои данные (ФИО) и расписаться;
  5. вКак правильно написать добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок? Бланк, в первую очередь, не должен содержать ошибок и исправлений.о втором – название прививки, ФИО малыша, его дату рождения.

    Также тут нужно подчеркнуть слово «соглашаюсь»;

  6. перед заполнением внимательно прочитать текст бланка;
  7. рекомендуется сделать пометку в бланке о том, чтобы каждый раз перед введением вакцины ребенку требовали согласие его представителя на проведение манипуляции;
  8. не делать помарок, зачеркиваний, исправлений. Нельзя пользоваться корректором;

Это интересно: Составление бухгалтерского баланса для чайниковБывает, что в медучреждении не выдают специальный бланк.

В таком случае можно написать заявление.

В заявлении указывается следующая информация:

  1. проинформированность о прививках и их последствиях;
  2. законы, регулирующие проведение иммунизации;
  3. паспортные данные представителя ребенка;
  4. название прививки;
  5. дата составления документа, подпись.
  6. согласие на проведение вакцинации;
  7. данные ребенка (дата рождения, ФИО);

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.

N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.2.
Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок._____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г.

N 825

«Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»

).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________.Дата _____________________ __________________ (подпись)Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.Врач _____________________________ ____________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч.

I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст.

5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.

3766. Нужное подчеркнуть. Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий. Многие потеряли доверие к отечественной медицине.

Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики зарубежными более качественными и безопасными препаратами.

Оформляется отказ в письменном виде. Доктор обязан проинформировать обо всех последствиях, которые могут ожидать непривитого ребенка.

Родители должны принимать решение обдуманно.

Вся ответственность за здоровье малыша в этом случае ложится на его представителя.Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации.

Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой.

Бывает, что приходится оформлять заявление от руки.Правила написания отказа от иммунопрофилактики:

  1. приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
  2. не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
  3. обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
  4. перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
  5. указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
  6. отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
  7. в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
  8. писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок, точнее, его бланк, предоставляется в медучреждении, в которое поступило обращение. Обычно это поликлиника по месту жительства. Документ заполняется на имя главного врача.

Рекомендованный формуляр выдаёт медицинский работник, объяснив его особенности. Образец добровольного информированного согласия на проведение прививок обязательно должен быть в наличии в любой поликлинике, где осуществляются подобные манипуляции.Если бланк не был предоставлен, человек имеет право принести свой, заполненный в двух экземплярах.

Один из них остаётся в медучреждении, другой – у пациента, с пометкой о том, что он был зарегистрирован у руководителя.Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой.

Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями.В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

  1. сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;
  2. личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
  3. дата заполнения.
  4. список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

  1. персональные данные ребёнка.
  2. в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
  3. на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.Бланк состоит из двух пунктов.

  • Получена информация о том, к чему может привести отказ.
  • Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя.Во втором пункте информации больше:

  1. при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
  2. в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
  3. при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;
  4. далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».
  5. в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;

Пример заполненного согласия можно попросить у медработника.Сегодня нередки случаи, когда малышей вакцинируют без оповещения и согласия их представителей. Это противоречит ФЗ №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».В статье 11 действующего документа указано, что все прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия законных представителей ребенка на такое медицинское вмешательство.

Если несовершеннолетнего вакцинировали без одобрения родителей либо при письменном отказе от манипуляции, то нужно написать жалобу на имя руководителя медицинского заведения.Поликлиника обязана возместить моральный и физический ущерб. Если обращение к управляющему не дает никакого результата, то следует подать заявление в прокуратуру. Также стоит направить копии обращения в региональный департамент здравоохранения либо образования.

  1. вышестоящие инстанции обяжут возместить ущерб в определенной сумме денег. Компенсация проводится только на основании решения суда;
  2. виновный (педиатр, медсестра) будет привлечен к дисциплинарной либо административной ответственности. Если прививка нанесла большой вред здоровью, привела к инвалидности либо смерти, то нарушителя будут наказывать по Уголовному кодексу.

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей.

Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

  1. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
  2. Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
  3. Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу.

А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений.

Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.Многие родители не знают, как оформить согласие на иммунизацию ребенка. Особенно много вопросов возникает, если отсутствует бланк.

Поэтому лучше пользоваться установленными шаблонами.

Найти их можно в интернете. Но предпочтительнее попросить образец написания документа в медицинском учреждении, в которое подается такая бумага.Шаблон оформления согласия взрослого на иммунопрофилактику приведен ниже.Директору школы №5Родительницы Селивановой В.М. ученицы 1-А класса Селивановой Е.А.Я, Селиванова Валентина Михайловна, согласна на проведение профилактической прививки против столбняка, дифтерии и коклюша моему ребенку, Селивановой Елене Александровне. Информацию о прививке получила.

С ее последствиями и особенностями течения поствакцинального периода ознакомлена.Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник.

Оформление отказа приведёт к следующему:

  1. при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
  2. детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
  3. некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить.

Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях. К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь).

Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений. Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства. Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.Имя файла документа: 42211Доступные форматы скачивания: .doc, .pdfРазмер текстовой версии файла: 10,1 кб( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )Понравилась статья?

Поделиться с друзьями: Поиск: © 2021 Курс на вакцинацию

Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям

Споры вокруг прививок, наверное, не утихнут никогда. В последние двадцать лет появилось особенно много противников вакцинации. Их основной аргумент: введение в организм вируса, бактерии или их имитации – смертельно опасно.

Практически у всех прививок есть противопоказания, и если их игнорировать, это, действительно, не принесёт никакой пользы и повлечёт нежелательные последствия. Но если подойти к иммунизации с умом, можно быть уверенным, что серьёзнейшие болезни обойдут стороной. Всё же, прививаться или нет – дело каждого.

Заставить пациента невозможно, это даже незаконно. Особенно, когда дело касается несовершеннолетних. За них решают родители. Чтобы ребёнок получил вакцину, необходимо согласие на прививку, оформленное по соответствующему образцу.

Без него ни один медик не вправе делать никакую инъекцию. Прививка – один из самых распространённых видов медицинских манипуляций, в целом, и инвазивных вмешательств, в частности. По закону она выполняется только добровольно, и сделать её лишь по инициативе врача нельзя.

Согласие или несогласие – документ, выражающий мнение пациента относительно проведения процедуры вакцинации, введения определённого препарата. Стандартизированная форма была принята законодательством Российской Федерации в 2009 году.

Перед осуществлением процедуры в рамках программы иммунизации доктор обязан дать пациенту документ для заполнения. Его необходимо внимательно прочитать.

Врач разъясняет возможные последствия вакцинации или отказа от неё, проводит осмотр, определяет, есть ли противопоказания. Если возникли сомнения в целесообразности вакцинации, имеет смысл проконсультироваться с педиатром/терапевтом или иммунологом.

Заполненный документ впоследствии хранится в медкарточке, прикреплённый к прививочной карте.

Прививочная карта – это стандартизированный бланк, форма 063/у. В неё вносятся все сведения о биологических пробах и прививках, которые делались пациенту.

Заполняется документ медицинскими работниками, ответственными за проведение таких манипуляций: в детских садиках, общеобразовательных и специализированных школах, поликлиниках по месту жительства и так далее.

Срок хранения в архиве – пять лет.

Бланк содержит такие данные:

  1. фамилию, имя, отчество (ФИО), номер, серию, дату и место выдачи паспорта (или документа, его заменяющего) или свидетельства о рождении;
  2. отказ от процедуры (обязательно документальное подтверждение).
  3. факт наличия медицинского отвода с указанием причин;
  4. дату вакцинации;
  5. результат (для биологических проб), реакции на препарат (если имели место);
  6. название использованного вакцинного препарата, введённую дозу;
  7. место проведения вакцинации;

Если манипуляция предполагается в отношении ребёнка, то согласие оформляется его законным представителем – родителем или опекуном. Для начала стоит принять решение – прививаться или нет.

Необязательно соглашаться на все предусмотренные национальным календарём вакцины, от некоторых можно отказаться, тем более, когда есть противопоказания.

Информированное согласие хранится в карте ребёнка и имеет силу до достижения им совершеннолетия.

Перед постановкой каждой прививки в детском саду или школе родители получают информацию об особенностях процедуры, рисках и возможных осложнениях. Как правило, дети приносят домой бумагу, содержащую эти сведения, в конце которой выражается соглашение или отказ. Обычно при таких манипуляциях родители не присутствуют, поэтому они предоставляют дополнительное письменное разрешение или запрет.

При оформлении отказа от манипуляции обязательно нужно назначить срок запрета.

Он может быть самым длинным – до 18 лет, или любым, по желанию. Этот срок без труда переоформляется в случае изменения решения. Заполнить документ о разрешении или запрете могут:

  1. родители или опекуны детей младше 15 лет, страдающих наркозависимостью – до 16 лет;
  2. опекуны недееспособных граждан, в отношении которых суд постановил, что самостоятельное принятие решений для них не представляется возможным.
  3. дееспособные совершеннолетние граждане;

Добровольное информированное согласие на проведение прививок, точнее, его бланк, предоставляется в медучреждении, в которое поступило обращение.

Обычно это поликлиника по месту жительства. Документ заполняется на имя главного врача. Рекомендованный формуляр выдаёт медицинский работник, объяснив его особенности.

Образец добровольного информированного согласия на проведение прививок обязательно должен быть в наличии в любой поликлинике, где осуществляются подобные манипуляции. Если бланк не был предоставлен, человек имеет право принести свой, заполненный в двух экземплярах.

Один из них остаётся в медучреждении, другой – у пациента, с пометкой о том, что он был зарегистрирован у руководителя. Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой.

Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями. В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

  1. личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
  2. дата заполнения.
  3. список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);
  4. сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

  1. персональные данные ребёнка.
  2. в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
  3. на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.

 Бланк состоит из двух пунктов.

  • Получена информация о том, к чему может привести отказ.
  • Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя. Во втором пункте информации больше:

  1. далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».
  2. в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;
  3. при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
  4. в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
  5. при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;

Пример заполненного согласия можно попросить у медработника.

Без согласия на прививку ребенку, которое пишется родителями, медицинские работники не вправе производить какие-либо действия.

Более того, в документе родитель может указать, что хочет присутствовать при процедуре.

Выполнение прививки без разрешения родителей, а тем более при наличии отказа, карается привлечением виновных к административной и дисциплинарной ответственности.

Если процедура нанесла здоровью сильный вред, то ответственность будет уголовной.

Родители должны написать жалобу в прокуратуру. На основании решения суда моральный вред будет компенсирован.

Однако есть случаи, когда проведение манипуляции необходимо. Они перечислены в законе. Экстренная вакцинация без документально оформленного согласия пациента или его доверенного лица допускается в отношении следующих граждан:

  1. проходящих экспертизу, назначенную судом.
  2. опасных для окружения вследствие имеющегося заболевания;
  3. с серьёзными психическими отклонениями;
  4. преступников;

Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник.

Оформление отказа приведёт к следующему:

  1. детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
  2. при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
  3. некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить. Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.

Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях.

К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь). Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.

Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений.

Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства.

Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.

Последние новости по теме статьи

Важно знать!
  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов.
  • Знание базовых основ желательно, но не гарантирует решение именно вашей проблемы.

Поэтому, для вас работают бесплатные эксперты-консультанты!

Расскажите о вашей проблеме, и мы поможем ее решить! Задайте вопрос прямо сейчас!

  • Анонимно
  • Профессионально

6 thoughts on “Бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок

  1. какая вакцина за 2 месяца? отчумы сорок лет создавали. отказывайтесь, ставьте только проверенные — манту, от свинки и т. д.

  2. Сейчас проводят первую вакцинацию, вторая в ноябре от того же гриппа, и только после этого возможно ребенок не заболеет, работаю в детской больнице консультировалась у педиаторов

  3. Не хочу эксперименты над своим ребёнком устраивать. Какая вакцина? Этот грипп только недавно выявили. Видать у очередной партии вакцины от гриппа срок годности заканчивается.

Comments are closed.

Задайте вопрос нашему юристу!

Расскажите о вашей проблеме и мы поможем ее решить!

+